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新型冠狀病毒感染(COVID-19)合并腎損傷的預防和診治專家建議

發布時間 : 2020-04-24 14:34:56 作者 : 本站編輯 閱讀量 : 94

前言

新型冠狀病毒感染(COVID-19)是一類新發現的傳染性疾病,已經在全球范圍流行蔓延。COVID-19由SARS-CoV-2病毒感染引起,以血管緊張素轉換酶 II(ACE2)作為受體。COVID-19以呼吸系統病變為主,同時可累及腎臟、肝臟、心臟、血液等多系統和器官。本病主要通過呼吸道飛沫、直接接觸傳播,封閉環境下有氣溶膠傳播可能,糞便和尿可能對環境污染,其潛伏期一般為1~14天(通常為3~7天)。本病在人群中普遍易感,慢性腎臟病尤其是透析患者也是潛在的易感人群。約16%~20%的COVID-19患者臨床表現為危重癥。腎臟受累多表現為急性腎損傷(AKI)和蛋白尿,發生腎損傷對COVID-19患者的不良預后有重要影響。

一、新型冠狀病毒導致腎損傷的發生機制 

腎臟受累的確切機制尚不完全清楚,可能的發生機制包括:

1. 病毒直接介導:病毒的器官靶向性損傷取決于與受體結合蛋白的結合能力。SARS-CoV-2屬冠狀病毒,已知其功能性受體-血管緊張素轉換酶2(ACE2)在近端腎小管上皮細胞高水平表達,腎小球足細胞也有ACE2表達。采用冷凍電鏡技術發現,SARS-CoV-2病毒S蛋白為三聚體構架,每個單體均有受體結合位點,其與ACE2的結合力是SARS病毒的10~20倍,提示腎臟可能也是新冠病毒主要攻擊靶點。

2. 免疫激活介導:研究表明COVID-19患者體內TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α等細胞因子水平明顯升高,進一步可引起全身性炎癥反應風暴、血流動力學紊亂和微循環障礙,最終導致包括腎臟在內的多臟器功能障礙綜合征(MODS)。

3. 其他因素:重癥和危重癥COVID-19患者常有低氧血癥、低血壓、容量不足、電解質和酸堿代謝紊亂等情況,如高齡、合并心功能不全、糖尿病、高血壓、CKD等基礎疾病,極易出現腎損傷。此外,應用抗病毒藥物、抗生素、造影劑等藥物,行機械通氣等亦可導致或促進腎損傷。

二、臨床診斷 

(一) 臨床表現 

COVID-19以急性間質性肺炎、ARDS為主要表現,有發熱、干咳、肌肉酸痛、乏力、流涕、咳嗽、呼吸急促和腹瀉等癥狀,同時可累及心臟、肝臟、腎臟及血液系統等。COVID-19引起的腎臟損害以腎小管損傷為主,約3%住院COVID-19患者出現不同程度的蛋白尿,患有基礎慢性腎臟疾病患者可出現大量蛋白尿,血尿少見。0.5%~10%患者出現AKI,老年患者(≥60歲)是合并AKI的高危人群,表現為血清肌酐和尿素氮升高,尿量減少的患者較少見。合并AKI可以獨立存在,也可以是MODS的常見癥候群之一。有7~9%的AKI患者病情危重,需接受CRRT治療。ICU重癥AKI患者接受CRRT的比例高達23%。合并AKI的患者進展為重癥的風險顯著增高,是導致死亡的重要危險因素。

(二)腎臟影像學檢查

(1)腎臟CT掃描:COVID-19合并腎損傷患者 CT值低于正常腎臟CT值(35HU),可能與腎組織炎癥和水腫等病理改變有關。

(2)腎臟超聲檢查:有助于鑒別AKI的病因。通常表現為腎臟體積正?;蛟龃?。目前尚無COVID-19合并AKI的超聲影像學改變的資料總結。

(三)實驗室檢查

1. 病毒核酸檢測:疑似病例行痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本的實時熒光RT-PCR或/和NGS方法檢測SARS-CoV-2病毒。血液標本檢測病毒核酸或IgM、IgG抗體。有消化道癥狀患者可行肛拭檢測,尿液標本的檢測還有爭議。

2. 血常規:早期外周血白細胞總數正?;驕p低,淋巴細胞計數減少是重要特征表現。重癥可見血小板減少。

3. 炎癥和感染標志物:多見CRP和血沉升高,降鈣素原正常。重癥患者出現炎癥風暴,鐵蛋白、細胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)進行性升高。

4. 尿液檢查:可表現為尿蛋白陽性,少部分患者出現大量蛋白尿??梢娧?。

5. 腎功能檢查:AKI患者血肌酐升高,尿素氮升高,eGFR下降。

6. 血生化及其他檢查:部分出現乳酸脫氫酶、肝酶、肌酸磷酸激酶和肌紅蛋白增高。

7. 凝血檢查:重癥患者PT延長,D二聚體升高。

8. 腎臟病理:光鏡下,以急性腎小管間質病變為主。腎小管上皮細胞空泡變性、脫落、基底膜裸露,可見透明管型和病毒包涵體;腎間質淋巴細胞浸潤,主要為CD4+T淋巴細胞、CD68+巨噬細胞和CD56+NK細胞。腎小球囊腔內可見蛋白滲出物??梢娢⒀ê烷g質灶性纖維化。免疫組化見補體C5b-9在腎小管上皮細胞沉積。腎小管上皮細胞有病毒核殼蛋白(NP)抗原以及血管緊張素轉換酶-2(ACE2)表達。

(四)診斷  

1.  COVID-19診斷標準:參照國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第七版)》。主要依據為臨床表現、流行病學因素、影像學以及實驗室檢查(包括血常規、胸部CT、病毒核酸及血清學抗體等)。

2. 合并腎損傷:應常規動態檢測尿常規和腎功能。新發尿檢異常(蛋白尿)或/和腎功能損害即可診斷。

3. AKI診斷:參照KDIGO指南,根據血清肌酐升高或尿量減少進行診斷和分級,即48小時內血肌酐升高超過26.5μmol/L;或肌酐升高超過基線1.5倍(確認或推測7天內發生);或尿量<0.5ml/(kg.h),且持續6小時以上。

三、藥物治療

(一)抗病毒藥物

1. a-干擾素:成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入,腎功能不全患者無需減量。

2. 洛匹那韋/利托那韋:是一種組合的蛋白酶抑制劑。重型或危重型,發病10天內使用,成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,療程不超過10天~2周。腎功能不全患者、血液透析或腹膜透析患者無需調整劑量。但最近發表的隨機對照、開放標簽臨床研究發現,洛匹那韋/利托那韋治療未改善重癥成人患者臨床癥狀和28天死亡率。

3. 利巴韋林:與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用,成人500mg/次,每日2至3次靜脈輸注,療程不超過10天。有心臟病史或明顯心臟病癥狀患者不可使用。肌酐清除率<50 mL/min 不推薦使用。

4. 磷酸氯喹與硫酸羥氯喹:18歲~65歲成人,體重大于50kg者磷酸氯喹每次500mg、每日2次,療程7天;體重小于50kg者,第一、二天每次500mg,每日2次,第3至第7天每次500mg,每日1 次。肝腎功能不全患者慎用?;加行呐K病者禁用。需定期進行眼部檢查。

5. 阿比多爾:成人200mg,每日3次,療程不超過10天。嚴重腎功能不全者慎用。

6. 瑞德西韋:是一種新型核苷酸類似物,可抑制SARS-CoV-2、SARS和MERS-CoV活性,。美國有成功應用的個案報道。瑞德西韋治療COVID-19的臨床研究 (NCT0425266; NCT04257656)正在進行,研究結果將于2020年4月公布。

7. 不建議同時使用3種以上抗病毒藥物,孕產婦注意選擇對胎兒影響較小的藥物或終止妊娠后再治療。重癥患者合并繼發細菌感染,應積極行病原體監測,進行針對性的抗感染治療。

(二)糖皮質激素 

COVID-19合并腎損傷使用糖皮質激素目前沒有循證醫學證據,總體從嚴掌握,可在關鍵節點上短療程應用,劑量應結合病情特點,及時進行療效評價同時注意監測不良反應。較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,會延緩對病毒的清除。輕癥患者不主張使用激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重癥和危重癥患者,可以考慮使用甲強龍40mg q12h或q8h,連用3天;若有效,可減半劑量繼續用2~3天,予以短期治療。無效應及時停藥。應注意監測有無繼發感染。腎損傷患者需監測尿量、血肌酐等恢復情況。使用前應分析患者有無激素使用禁忌證。緩解期患者:持續關注蛋白尿及腎功能變化,根據腎臟損傷特點及程度決定是否使用激素治療。

(三)降壓、抗栓、血管活性藥物治療 

1. 降壓藥物選擇

根據腎功能與尿量情況選用降壓藥物。對于ACEI/ARB藥物,SARS-CoV-2病毒感染后,其表面Spike蛋白與ACE2結合,導致ACE2水平下調,AngII水平升高。RAS 抑制劑會增加ACE2。但沒有研究證實ACE2表達增高會增加病毒感染機會。因此,腎功能穩定者維持原治療方案。存在腎臟損傷風險者慎用ACEI/ARB類降壓藥物。

2. 抗栓藥物選擇

存在血栓風險的重型和危重型患者,首選低分子肝素(LMWH)治療,,但合并腎損傷的患者應當慎用。確有抗凝指征的,需減量應用并監測血漿抗Xa因子活性。對于嚴重腎功能不全患者,可以使用普通肝素5000U,皮下注射,2次/日。對于肝素類藥物導致血小板減少癥(HIT)的患者,可選擇使用華法林、阿加曲班、利伐沙班等,并按照腎功能調整用量。

3.血管活性藥物選擇

充分液體復蘇基礎上,可根據病情需要,使用血管活性藥物與利尿劑,需要密切監測患者腎功能和尿量變化,及時調整用藥。不推薦用低劑量多巴胺、非諾多泮、利鈉肽等擴血管藥物預防或治療AKI。

(四)其他治療

1、干細胞治療:間充質干細胞可以降低COVID-19患者體內劇烈炎癥反應,減少肺損傷、減輕肺纖維化,應急科技攻關項目資助的研究結果顯示,干細胞治療能夠改善重癥、危重癥患者呼吸困難癥狀,改善呼吸功能及影像學表現等,對腎損傷的作用正在觀察中。對于同意參加研究的患者,方案為3次輸注,每次0.5~1×106/kg,間隔≥3天。需密切監測不良反應,及時按規定上報。

2、康復者血漿治療:適用于病情進展較快、重型和危重型患者。具體參見《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案》。

3、免疫治療:對于雙肺廣泛病變者及重型患者且IL-6水平明顯升高者,可試用托珠單抗治療。

四、重癥患者診療策略 

(一)液體管理與電解質管理  

COVID-19患者容易出現入量不足、不顯性失水增加,如發生休克,會加重腎臟缺血;但隨著腎損傷加重,容易導致容量負荷增加,同時因為感染所導致肺組織滲出增加,加重肺水腫,影響肺換氣功能。所以應該針對腎損傷發生原因、腎損傷程度和肺臟、心臟等重要臟器功能的具體情況,在仔細監測容量負荷的前提下,采用不同的液體管理對策。

1、注重對容量負荷的監測

對于輕癥患者,記錄24小時液體出入量,監測容量平衡??衫孟虑混o脈直徑、腦鈉肽、生物電阻抗分析等評估容量狀態。注意在明顯高熱、服用退熱藥物導致大量出汗或存在腹瀉的患者中,可能低估液體排出量。

對于重癥/危重癥患者,建議進行血流動力學指標監測,如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)等以此來調整液體出入量。

2、針對不同病情采用不同液體管理策略

輕癥尚未合并AKI的患者,適當補充液體,保證尿量1500ml~2000ml/日,如出現入量明顯大于出量時,應結合患者出汗、呼吸、消化道癥狀判斷是否存在不顯性失水增加。

輕癥合并早期AKI的患者,密切監測全身水負荷情況,一旦出現水負荷過多導致其他臟器功能異常時,應及早開展腎臟替代治療。

重癥/危重癥患者,為減輕容量負荷,可采用緩慢連續超濾,避免出現有效血容量不足。需要腎臟替代治療的患者,需保證每小時液體凈平衡。

(二)營養管理 

重型及危重型多有全身炎癥反應綜合征,常常有高分解代謝,建議營養支持如下,:

1、營養評估

推薦用重癥營養風險評分(NUTRIC Score)篩查營養風險,用主觀整體評定(SGA)、營養不良全球營養學會領導層倡議(GLIM)營養不良診斷標準等工具評定營養不良。

2、營養管理

(1)管理原則

1)AKI患者的總能量攝入為20~30 kcal/kg/d,部分高分解代謝的重型或危重型患者為25~30 kcal / kg / d。機械通氣患者用CO2呼出量×8.19計算熱量。

2)不伴有高分解代謝及不需要CRRT治療的患者,蛋白攝入0.8~1.0g/kg·d(優質蛋白≥50%),增加支鏈氨基酸。接受CRRT治療的患者蛋白質攝入至少1.2~1.5g/kg·d。重型高分解代謝患者強化蛋白質供給,目標蛋白需要量1.5~2.0g/kg/d。

3)脂肪供能占非蛋白熱量30%~40%;使用富含Ω-3脂肪酸的腸內營養制劑。推薦結構脂肪乳或中長鏈脂肪酸,提高魚油和橄欖油的比例。

4)碳水化合物占非蛋白熱量60%~70%;以葡萄糖和脂肪為熱量主要來源。重癥患者,補充維生素C 50~100mg/d、維生素B6 10mg/d、葉酸1mg/d,以彌補CRRT造成的維生素丟失。

采用五階梯營養干預:飲食+營養教育、飲食+口服營養補充、腸內營養、部分腸內營養+部分腸外營養、全腸外營養。首選富含膳食纖維的腸內營養,不足部分由腸外營養補充。實施腸內營養的患者采取相應措施,防止發生嘔吐反流。

(2)管理措施

1)腸內營養:對于可以耐受腸內營養的重型患者,推薦盡早應用腸內營養,而不推薦腸外營養或者聯合使用腸外、腸內營養。進入重癥監護病房48h內啟動腸內營養;以保持腸粘膜屏障完整性、避免腸道菌群易位。

2)腸外營養:在48~72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量時,盡早實施補充腸外營養;高風險患者或嚴重低氧血癥、高碳酸血癥患者,如腸內營養失敗,48h內應啟用腸外營養。要注意避免進一步加重容量負荷。

(三)連續性腎臟替代治療(CRRT) 

1.治療的時機與適應證:

(1)適應證:①合并多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高炎癥反應患者;②合并肺水腫、腦水腫等嚴重容量負荷;③合并乳酸酸中毒等嚴重電解質和酸堿代謝紊亂;④合并急性腎損傷,特別是合并多臟器功能衰竭、血流動力學不穩定時,;⑤其他:合并重癥胰腺炎、心力衰竭、肝性腦病等。⑥尿毒癥維持性血液透析患者感染病毒,無法常規血液透析治療。

(2)禁忌證:無絕對禁忌證,但存在以下情況時應慎用:①難以建立合適的血管通路;②難以糾正的低血壓。

(3)治療時機:啟動時機可適當提前,在AKI 2期即應考慮啟動CRRT。腎外適應證需要依據患者的具體情況、炎癥因子水平綜合分析判斷。由腎臟??苹騃CU醫師與患者及其家屬共同決定。

2.通路及模式:

常規選擇雙腔臨時中心靜脈導管,首選穿刺部位為右側頸內靜脈或股靜脈;建議超聲引導下置管,以提高成功率和安全性,。對合并ARDS如同時行氣管切開輔助通氣,應考慮到實際操作的難度。推薦4%的枸櫞酸鈉液或1000U/ml肝素鹽水封管。CRRT聯合ECMO的血管通路連接:①如果先行CRRT再行ECMO,建議分開建立血管通路;②如果ECMO同時實施CRRT,建議CRRT并聯在ECMO側支循環;也可考慮將濾器串聯在ECMO的側支循環,優點是操作簡便,缺點是超濾不夠精確,易導致血流動力學不穩定,。

3.抗凝方式 

應在充分評估患者凝血狀態和是否存在抗凝藥物禁忌證的基礎上實施。

(1)無活動性出血、且凝血功能正?;蚩哼M的患者,如果無肝素類藥物禁忌,建議選擇肝素或低分子肝素。

1)肝素:采用前稀釋的患者,首劑量 15~20mg靜脈注射,追加劑量 5~10mg/h持續性靜脈輸注;采用后稀釋的患者,首劑量20~30mg靜脈注射,追加劑量 8~15mg/h持續性靜脈輸注;治療結束前30~60min 停止追加。需個體化調整;治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。

2)低分子肝素:首劑量60~80IU/kg 靜脈注射,每4~6h給予30~40IU/kg 追加劑量靜脈注射,治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。

(2)合并活動性出血或高危出血風險的患者:

1)治療前國際標準化比值(INR)≥1.5的患者,可不用抗凝藥物。

2)治療前INR<1.5的患者:

①無枸櫞酸使用禁忌,建議使用標準枸櫞酸抗凝方案:4%枸櫞酸鈉溶液以血流速度(ml/min)的 1.3倍劑量濾器前持續給藥,維持濾器后游離鈣0.25~0.35mmol/L,維持外周靜脈血或體外循環管路動脈端采血樣本的游離鈣1.0~1.35mmol/L。不建議采用無鈣透析液。②存在使用枸櫞酸禁忌(嚴重的肝衰竭和休克伴有肌肉低灌注),可使用阿加曲班抗凝:1~2μg/(kg·min)持續濾器前給藥,也可給予一定的首劑量(250μg/kg),控制外周靜脈或管路動脈端采血樣本的APTT或INR<基礎值的1.5倍,管路靜脈端采血樣本的APTT或INR為基礎值的1.5~2.5倍。

3)合并彌散性血管內凝血(DIC)的患者,補充凝血因子和肝素類藥物基礎抗凝治療后,如INR≥1.5,則不用抗凝藥物;INR<1.5可適當增加肝素類藥物劑量。

(3)ECMO聯合CRRT的患者,因存在呼吸功能障礙,一般禁用枸櫞酸;目前缺乏阿加曲班應用經驗和證據;一般使用肝素或低分子肝素抗凝。應加強監測、及時調整,防止致命性出血。

4.治療劑量及初始參數的設定:

(1)治療模式與治療劑量

應依據患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療模式及治療劑量。

1)一般選擇連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH),以維持容量平衡為目標,治療劑量后稀釋20~25 ml/(kg?h),若采用前稀釋治療模式時,治療劑量應增加5%~10%。

2)嚴重電解質和酸堿平衡紊亂者,可采用CVVH或連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。

3)嚴重容量負荷者,可采用緩慢連續超濾(SCUF),超濾率一般設定為2~5ml/min,原則上一次 SCUF的超濾液總量不宜超過 4L。

4)以改善炎癥狀態為治療目的時,建議采用CVVH,治療劑量后稀釋≥35 ml/(kg?h)。

5)維持性血液透析患者,可采用CVVH或CVVHDF,建議治療時間隔日6~8h。

(2)初始參數設定

1)濾過分數(FF):一般控制在25%~30%??刹捎们跋♂?、后稀釋或混合稀釋,前稀釋有利于減少抗凝劑用量,后稀釋則具有更高的溶質清除效率。

2)血濾器:建議采用生物相容性好的血濾器。

3)置換液:建議選擇商品化的碳酸氫鹽置換液。

4)血流速度:成人血流速度100-200ml/min,兒童3-5ml/kg/min。

5.撤機時機評估:

(1)患者生命體征穩定、血流動力學正常、心肺等重要器官功能恢復、水電解質和酸堿平衡紊亂糾正,以及未使用利尿劑每日尿量≥1000ml;

(2)僅腎功能未恢復、且COVID-19未痊愈的患者,可改為隔日6~8h的間斷性治療;

(3)COVID-19痊愈但腎功能未恢復的患者可進行常規血液透析或腹膜透析。

6.注意事項

CRRT治療過程中存在藥物清除、營養物質及微量元素丟失,以及導管相關性感染、出血與血栓事件等并發癥,需結合患者具體情況進行獲益與風險評估。

(四)其他特殊血液凈化治療 

針對重癥和危重型患者,如需要大量清除炎癥因子、阻斷“細胞因子炎癥風暴”5,可選擇以下特殊血液凈化模式或聯合應用進行治療:

1、血漿置換(plasma exchange, PE):PE是清除各種細胞因子、炎癥介質、以及平衡免疫功能的有效治療方法。建議每次PE劑量為1.2~1.5倍血漿容量,每次PE治療時間為2~4h。

2、全血或血漿吸附:選擇有針對性的吸附材料或吸附器(如AN69ST膜、oXiris膜),通過生物親和作用及物理化學親和作用進行特異性或非特異性清除。血液灌流(HP)、連續性血漿濾過吸附(CPFA)、以及雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)等能夠有效清除血液中部分細胞因子、炎癥介質和內毒素。

3、血漿透析濾過(plasma diafiltration, PDF):PDF集成了PE和透析濾過技術的非生物型人工肝類血液凈化模式,在一個特殊血漿分離器(如Evacure膜,膜孔徑較血濾器大)內,PE和透析濾過同時進行,對小分子、中分子和大分子毒素具有一定的同步清除療效,較CVVHDF具有更好的清除蛋白結合毒素的作用。

4、每日延長血液透析濾過(HDF)或血液濾過(HF):需安裝反滲水處理系統,每日治療6~24h。每日延長HDF或HF治療模式可以大幅減少置換液和耗材成本,減輕護士操作強度。

(五)腹膜透析治療 

腹膜透析居家治療,能有效減少交叉感染。不僅可以用于輕型和普通型患者治療,對于重型和危重型患者,如不宜進行CRRT治療(如高風險出血、嚴重心血管疾病、血流動力學不穩定、無可用的血管通路等),可行腹膜透析救治。

建議采用大劑量腹膜透析,增加溶質清除,可參考每周Kt/V達到3.5,必要時使用潮式透析;應當根據患者體質量、分解代謝率、殘余腎功能、容量符合狀況、心功能基礎等情況合理設置透析液滲透劑濃度、交換頻次、留腹量等治療參數;選擇合適的灌注、留置和引流體位;建議采用自動化腹膜透析,進行個體化處方設置。

腹膜透析應關注以下問題:應當關注透出液蛋白定量、尿蛋白定量、血白蛋白水平等營養指標變化;進行大劑量、高頻次交換,應當注意電解質變化、特別是低鉀血癥的發生;關注透析液留置以后腹壓變化,發現膈肌抬升和可能的胸腹漏,避免對肺功能的影響;根據患者使用藥物的分子量、分布容積、脂溶性、蛋白結合率等,調整藥物用量。

五、操作與感染防護

(一)操作規范

血管通路建立:①由操作熟練的醫護人員完成,提高成功率;②減少操作人員數量,降低暴露風險;③采取三級防護,空氣隔離措施。加強手衛生及操作后的消殺工作。

(二)感染防護

1. 醫護人員防護

(1) 建立防控工作組,負責防控工作;

(2) 加強防護操作的培訓與演練,定期進行防護知識的學習及考核;

(3) 采取無紙質化、網絡化交接班及會議學習,減少聚集;

(4) 建立醫護人員的輪休制度,確保醫護人員充足的精力和免疫力;

(5) 所有工作人員,做到標準預防;①接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時:戴清潔手套,脫手套后洗手;②可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺時:戴醫用防護口罩、護目鏡、穿防滲隔離衣;③為疑似患者或確診患者實施可能產生氣溶膠的操作(如氣管插管、心肺復蘇,插管前手動通氣)時采取空氣隔離措施;佩戴醫用防護口罩,并進行密閉性能檢測;眼部防護(如護目鏡或面罩);穿防體液滲入的長袖隔離衣,戴手套;操作應當在通風良好的房間內進行;房間中人數限制在患者所需護理和支持的最低數量;④醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換;⑤嚴格執行銳器傷防范措施;

2. 患者管理

核酸陽性連續兩次轉陰,建議轉入陰性緩沖區繼續觀察隔離14天;核酸持續陽性輕型、普通型患者,統一隔離管理,不得隨意走動。

3. 環境布局及消毒

落實三區兩通道(清潔區、潛在污染區、污染區、醫務人員通道、患者通道);:嚴格按照《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》要求進行環境消毒,加強監督落實。

4. 設備器械消毒及維護

(1)設備器械的存放及消毒,CRRT、ECMO機等醫療設備確定統一的存放位置,并于每次應用后嚴格進行消殺工作;條件允許可應根據其應用人群(確診、疑似)分區放置;(2)設備器械的維護,確保至少一名專業工程師對器械進行檢查維護。

5. 醫療廢物的管理

將確診或疑似患者產生的醫療廢物,包括CRRT廢液、腹透液、廢液袋等,納入感染性醫療廢物管理,嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定,進行規范處置。

六、中醫治療方案

1. 醫學觀察期

臨床表現1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)

臨床表現2:乏力伴發熱

推薦中成藥:精制銀翹解毒片、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)

2. 臨床治療期(確診病例)

(1)初期(輕型和普通型)

① 濕邪困表

臨床表現:低熱或不發熱,或惡寒;干咳或不咳;周身困重,肌肉酸痛;或鼻塞流涕;或咽干咽痛。舌淡紅,苔膩,脈滑或濡數。

推薦處方:藿樸夏苓湯、麻杏石甘湯、銀翹散

常用藥:藿香、厚樸、半夏、茯苓、豬苓、蒼術、麻黃、生石膏、杏仁、金銀花、連翹

② 濕濁傷中

臨床表現:低熱或不發熱;干咳或不咳;乏力胸悶;納呆嘔惡,腹脹便溏。舌淡紅,苔膩,脈滑或濡數。

推薦處方:三仁湯、藿樸夏苓湯、達原飲

常用藥:蔻仁、薏苡仁、藿香、半夏、滑石、蒼術、厚樸、草果、檳榔、神曲

(2)中期(重型)

① 疫毒傷腎

臨床表現:周身水腫,尿少尿閉,尿有濁沫;胸悶喘憋;納差嘔惡,口膩味穢,倦怠嗜臥,腹脹便秘。舌淡暗苔厚,脈滑。

推薦處方:真武湯、五苓散、萆薢分清飲

常用藥:附子、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術、葶藶子、大黃、萆薢、石菖蒲、防己、黃芪、赤芍、丹參。

② 濕熱、熱毒閉肺

臨床表現:身熱不退,咳嗽痰少或黃痰,胸悶喘憋,腹脹便秘,或尿色紅沫多。舌紅,苔黃膩或燥,脈滑數。

推薦處方:麻杏石甘湯、宣白承氣湯、小陷胸湯、達原飲、升降散

常用藥:麻黃、生石膏、杏仁、全瓜蔞、大黃、姜黃、黃芩、黃連、半夏、葶藶子、檳榔、厚樸。

(3)危重期(內閉外脫,危重型)

臨床表現:呼吸困難,動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏煩躁,汗出肢冷,口唇紫暗。舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根或沉細欲絕。

推薦處方:人參、附子、山茱萸水煎服,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

(4)恢復期

① 氣陰兩虛

臨床表現:倦怠乏力,心煩口渴,手足心熱,自汗盜汗。舌紅苔少,脈細數。

推薦處方:生脈飲、竹葉石膏湯。

常用藥:太子參、麥冬、五味子、淡竹葉、生石膏、蘆根。

② 肺脾氣虛

臨床表現:倦怠乏力,氣短,納呆嘔惡,腹脹便溏。舌淡胖,苔白,脈細

推薦處方:六君子湯。

常用藥:黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、陳皮、半夏、神曲。

七、預后  

COVID-19 患者合并腎損傷的遠期預后尚無報道,入院時血肌酐水平正常者,AKI大多能恢復?;颊咧斡鲈汉?,應定期檢測尿常規和腎功能。如尿常規持續異?;蚰I功能仍不能恢復到基線水平,應考慮進展為CKD。有條件應及時進行腎活檢明確診斷。

中國醫師協會腎臟內科醫師分會

通訊作者:

陳香美

解放軍總醫院

[email protected]


牽頭專家:陳香美(解放軍總醫院),蔡廣研(解放軍總醫院)

執筆專家:陳香美(解放軍總醫院),蔡廣研(解放軍總醫院),丁小強(復旦大學附屬中山醫院),何婭妮(陸軍特色醫學中心大坪醫院),林洪麗(大連醫科大學第一醫院),王榮(山東省立醫院),倪兆慧(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院),李文歌(衛生部中日友好醫院),付平(四川大學華西醫院),劉文虎(北京友誼醫院),熊飛(武漢市第一醫院),劉玉寧(北京中醫藥大學東直門醫院),楊洪濤(天津中醫藥大學第一附屬醫院),孫雪峰(解放軍總醫院),周建輝(解放軍總醫院)

參與編寫專家(按姓氏漢語拼音排序):陳孟華(寧夏醫科大學總醫院),陳曉農(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院),程虹(首都醫科大學安貞醫院),方敬愛(山西醫科大學第一醫院),郭志勇(海軍軍醫大學附屬長海醫院),郝傳明(復旦大學附屬華山醫院),何強(浙江省人民醫院),胡偉新(東部戰區總醫院),胡昭(山東大學齊魯醫院),賈強(首都醫科大學宣武醫院),蔣更如(上海交通大學醫學院附屬新華醫院),李冀軍(解放軍總醫院第四醫學中心),梁馨苓(廣東省人民醫院),劉章鎖(鄭州大學第一醫院),邵鳳民(河南省人民醫院),孫林(中南大學湘雅二醫院),孫世仁(空軍軍醫大學西京醫院),萬建新(福建醫科大學附屬第一醫院),汪年松(上海交通大學附屬第六人民醫院),王彩麗(包頭醫學院第一附屬醫院),王國保(南方醫科大學南方醫院),王力寧(中國醫科大學附屬一院),吳廣禮(白求恩國際和平醫院),吳永貴(安徽醫科大學附屬第一醫院),徐鋼(武漢同濟醫院),楊曉萍(新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院),周巧玲(中南大學湘雅醫院),莊永澤(聯勤保障部隊第900醫院) 

咨詢專家(按姓氏漢語拼音排序):姜埃利(天津醫科大學第二醫院),姜宏衛(河南科技大學第一附屬醫院),李榮山(山西省人民醫院),李赟(江西省人民醫院),廖蘊華(廣西醫科大學附屬第一醫院),羅叢娟(青島大學附屬醫院),孫脊峰(空軍軍醫大學唐都醫院),周竹(昆明醫學院第一附屬醫院)

學術秘書:朱鳳閣(解放軍總醫院),李平(解放軍總醫院) 

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突 

參考文獻(略)

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